Indledning

Formålet med denne vejledning er at give et overblik over det forretningsmæssige indhold i de enkelte forløbsplaner samt beskrive forretningsreglerne for anvendelsen.indholdet i Forløbsplaner. I dokumentet er der først en beskrivelse af indholdet i de enkelte forløbsplanerForløbsplaner, herunder hvilke data der indgår. Derefter beskrives forretningsreglerne for anvendelsen forløbsplanerne.

Indhold og forretningsregler

Hvad er forløbsplaner

Formålet med forløbsplanerne er at inddrage patienten i egen sygdom og behandling samt at give klinikken et elektronisk overblik over vigtige kroniske patientpopulationer.

Borgerens praktiserende læge skal f.eks. i forbindelse med årskontrollen tilbyde en digital forløbsplan til patienter med kroniske sygdomme som KOL, diabetes type 2 samt patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Borgerne har adgang til egen forløbsplan via Min Læge App. Med deling af forløbsplaner vil borgere også få adgang via sundhed.dk. Forløbsplanerne vil også blive tilgængelige for sundhedsfaglige, som har en behandlingsrelation til patienten/borgeren.

Se: https://laeger.dk/foreninger/plo/digital-praksis/projektoverblik/digitale-forloebsplaner for nærmere beskrivelse

Data governance

Sundhedsdatastyrelsen står for en data governance for forløbsplaner, governancen indeholder:

• Beslutningsproces for hvordan ændringer og tilføjelser håndteres.
• Kommunikationskanal via hjemmeside.
• Lovgivning og regler som delingsinfrastrukturen efterlever.
• Vedligehold af standarder og vejledninger angående brugen af registeret.

For nuværende kan henvendelser foregå via programmets postkasse: Patientoverblik@sundhedsdata.dk 

Til sidst findes en uddybning af forretningsregel #10 og #11.

Indhold i Forløbsplaner 

...

MedCom har profileret indholdet i forløbsplaner under standarden for HL7 Careplaner, se se Teknisk Implementeringsvejledning forløbsplaner for detaljeret information om standarden. 

Tabel 1Tabel 1 - Oversigt over de enkelte forløbsplaners indhold 

 hvilken er 3 Helbredstilstanden vurderes . påvirke mål , målbart Sundhedsintervention -

Indhold	Beskrivelse
Patient	Information om patienten som forløbsplanen omhandler.
Headerinformation	Information om hvornår planen er oprettet,
hvilken organisation som er
ansvarlig for udarbejdelse af planen m.v.
Forløbslabel	Er forløbsplanen for KOL, diabetes type 2 eller iskæmisk hjertesygdom.
Helbredstilstand	Information om patientens tilstand vedrørende helbred relateret til en af de
tre typer af forløbsplaner.
Helbredstilstanden vurderes med henblik på sundhedsintervention.
Mål   (Sundhedsformål,   Sundhedsmål)	Overordnet hensigt med en sundhedsaktivitet i forhold til at belyse eller
påvirke en patients helbredstilstand.  Og/eller planlægningsresultat i form af et operationelt
mål formuleret som et forventet
målbart udfald af sundhedsaktivitet.
Sundhedsintervention	Sundhedsaktivitet der på baggrund af indikation til (jvf. i øvrigt begrebet behandling) sigter at belyse eller påvirke en patients helbreds
tilstand.  En Sundhedsintervention kan bl.a. være en behandling, undersøgelse, udredning, pleje eller kontrol.
Resultat	Resultater der er fremkommet på baggrund af en sundhedsintervention.

Programmets domænemodel giver yderligere beskrivelser af termerne, se: https://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/etsamletpatientoverblik/domaenemodel 

 

Indholdet i forløbsplanerne kan variere i forhold til den enkelte type. Der er identificeret tre overordnede typer af forløbsplaner. Typerne er beskrevet i Tabel i Tabel 2. 

Tabel 2 - Oversigt typer af forløbsplaner: 

Type	Forløbsplan	Beskrivelse
1	Diabetes type-2 forløbsplan	Forløbsplanen for type 2-diabetespatienter indeholder prøvesvar, som er relevante for diabetes og de livstilsmål, som er aftalt ved årskontroller.  Planen indeholder også en oversigt over kontroller/vaccinationer m.v. som patienten skal huske.  Det er patientens egen læge, der udarbejder den digitale forløbsplan, hvis formål er at styrke patientens egenomsorg og kendskab til egen sygdom.
2	KOL forløbsplan	Forløbsplanen for KOL indeholder prøvesvar, som er relevante for KOL og de livstilsmål, som er aftalt ved årskontroller.  Planen indeholder også en oversigt over kontroller/vaccinationer m.v. som patienten skal huske.  Det er patientens egen læge, der udarbejder den digitale forløbsplan, hvis formål er at styrke patientens egenomsorg og kendskab til egen sygdom.
3	Hjerte forløbsplan	Forløbsplanen for iskæmisk hjertesygdom indeholder prøvesvar, som er relevante for iskæmisk hjertesygdom og risikofaktorer samt de livstilsmål, som er aftalt ved årskontroller.  Planen indeholder også en oversigt over kontroller/vaccinationer m.v. som patienten skal huske.  Det er patientens egen læge, der udarbejder den digitale forløbsplan, hvis formål er at styrke patientens egenomsorg og kendskab til egen sygdom.

  

Forretningsregler for Forløbsplaner

Der er behov for fælles forretningsregler, således at parterne er enige om anvendelsen af de enkelte forløbsplaner. Herunder beskrives de forretningsregler, der skal overholdes i forbindelse med anvendelsen af forløbsplanerne.

#1 Borgerens adgang til forløbsplaner
Borgeren kan via sundhed.dk få indsigt i sine forløbsplaner for henholdsvis Diabetes, KOL og iskæmisk hjertesygdom. 
Forløbsplanerne er tilgængelige når borgerens praktiserende læge har udarbejdet de enkelte forløbsplaner sammen med borgeren.

#2 Sundhedsfaglig adgang udenfor eget fagsystem
Sundhedsfaglige har adgang til borgernes forløbsplaner via Sundhedsjournalen på sundhed.dk.

Det er udelukkende sundhedspersoner (sundhedsfaglige med autorisation) der har adgang til borgernes forløbsplaner.

#3 Sletning af borgerens forløbsplaner

Borgerens forløbsplaner slettes af forvalteren, når de ikke længere skal være tilgængelige for borgeren, jvf. gældende lovgivning beskrevet under juridiske bindinger i Dokumentationsoverblik.

#4 Registrering til borgerens Minlog

Indhentning af borgerens forløbsplaner logges til borgerens Minlog jvf. gældende lovgivning beskrevet under juridiske bindinger i Dokumentationsoverblik.

#5 Digital fuldmagt
Borgeren kan afgive fuldmagt for læseadgang til Forløbsplaner via den fælles-offentlige fuldmagtsservice, således at borgerens udvalgte pårørende kan se borgerens forløbsplaner.

#6 Spærring
Borgeren kan spærre for deling af forløbsplaner, jvf. gældende lovgivning beskrevet under juridiske bindinger i Dokumentationsoverblik.

#7 Journalisering

Fagsystemer fra praktiserende læger, fødesteder samt sundhedsplejen skal opretholde en patientjournal jvf. gældende journal lovgivning.

Den nationale infrastruktur, som deler forløbsplaner er ikke journalbærende, det er udelukkende en delingsplatform.

 #8 Lokale kopier af borgerens forløbsplaner

Lokale fagsystemer må ikke opretholde lokale kopier af borgerens forløbsplaner fra andre aktører end sig selv, dog skal journaliseringspligten opfyldes jvf. forretningsregel #7
Lokale fagsystemer skal derved slette indhentede data omkring forløbsplaner, når borgeren ikke længere er i kontekst, efter afsluttet konsultation.

 #9 Tekniske afgrænsninger og regler

Den tekniske dokumentation indeholder tilslutningsdokumenter, teknisk implementeringsvejledning samt snitflade dokumentation.
Borgerrettede systemer samt fagsystemer skal følge anvisningerne jvf. Teknisk Implementeringsvejledning forløbsplaner

Ændringslog

...

Forløbsplaner for hjertesygdom og diabetes  

Hvis en patient både har hjertesygdom og diabetes, vil det kun være muligt at få lavet én Forløbsplan. Det vil sige at Forløbsplanen for hjertesygdom, vil ikke blive vist hvis der bliver lavet en Forløbsplan for diabetes. Den lægefaglige arbejdsgruppe bag Forløbsplaner for diabetes og hjertesygdom hos KiAP, har vurderet de videnskabelige anbefalinger for behandling af sygdommene. Ud fra dette har de lavet et hierarki i forhold til hvilken Forløbsplan patienten skal tilbydes - afhængig af sygdom, diagnoser og stadie af sygdommen. Hierarkiet kan ses her: En patient - en plan

Forløbsplaner til børn 

Der må ikke laves Forløbsplaner til børn under 18 år. Denne beslutning blev taget af den lægefaglige arbejdsgruppe bag hver Forløbsplan, som definerede det kliniske indhold og lavede inklusionskriterierne for de enkelte Forløbsplaner til at inkludere patienter > 18 år. Det skyldes bl.a. at når en patient bliver 18 år overgår de fra pædiatrien til voksen behandling både i sygehusregi men også ift. behandlingsvejledninger. Hvis der skulle laves Forløbsplaner for børn, er det et andet klinisk indhold og fokus – ift. om det er vejledninger for børn eller voksne der skal følges.

3. Ændringslog 

Historisk log 

...