Gruppe

Beskrivelse

Eksempel

Indhold

GraviditetsForløbsID

Identifier

Status

ActStatus

PatientID

Patient Identification

Temporary Address

Midlertidig adresse

Temporary Address fra DK-PDC-2.0 (Fælles Stamkort)

Sprog

Behov for tolkebistand

Hvis ja, hvilket sprog

Nationalitet oprindelse

Ja/nej

Language fra DK-PDC-2.0 (Fælles Stamkort)

Tekststreng

Fysiske data

Før graviditetsvægt

Højde

BMI

Vægt i kg (Tal)

Højde i cm (Tal)

Tal

Civilstand

ugift/gift/separeret/fraskilt/enke

Boligforhold

Samboende/enlig

Supplerende oplysninger

Tekststreng

Barnefar/Medmor/Partner

Barnefars/Medmors/Partners navn

Barnefars/Medmors/Partners personnummer

Name

Patient Identification

Tidligere fødsler [0..*]

Antal tidligere fødsler (paritet)

År

Levende

Død

Køn

Gestationsalder (GA)

Vægt

Fødested

Graviditetsforløb (Nat)

Fødselsforløb

Fødselsoplevelse

Puerperal infektion (barselsfeber)

Barnets nuværende tilstand

Tal

Årstal (Tal)

Ja/nej

Ja/nej

dreng/pige

Uger + dage? (Tal)

Vægt i gram (Tal)

SOR-id / Adresse

Tekststreng

Tekststreng

god/neutral/dårlig

Tekststreng

Tekststreng        

Tidligere aborter [0..*]

År

Provokeret abort, uge

Spontan abort, uge

Indikation

Årstal (Tal)

Ugenummer (Tal)

Ugenummer (Tal)

Tekststreng

Termins beregning

Sidste menstruations 1. dag

Cyklus

Termin (Naelgstermin)

Beregning sikker

Ultralydfastsat termin

Evt. bemærkninger (til termin)

Dato

"Antal dage; evt. interval

(Tal - evt. interval)"

Dato

Ja/nej

Dato

Tekststreng

Fertilitetsbehandling

Fertilitetsbehandling

Evt. bemærkninger (ift. fertillitetsbehandling)

"Tekststreng (drop down:

Spontan

Ovulations induktion uden IVF

IVF

ICSI

Hormonstimulation

Insemination

Ægdonation

Ukendt)"

Tekststreng

Prænatal risikovurdering

Familiehistorie, herunder arvelige sygdomme

Konsangivinitet (fætter-kusine forhold)

Ønskes 1. trimester scanning i uge 11-13?

Ønskes 2. trimester scanning i uge 18-20?

Ønskes risikovurdering?

Doubletest taget

1. trimester scanning foretaget

2. trimester scanning foretaget

DS Sandsynlighedsvurdering Odds for Down syndrom

Flerfoldsgraviditet med flere risikofaktorer

Moderkageprøve taget

Fostervandsprøve taget

Tekststreng

Ja/nej

Ja/nej

Ja/nej

Ja/nej

Dato

Dato

Dato

høj/lav (skal ikke være en Tekststreng)

Ja/nej, Tekststreng

Dato, Tekststreng

Dato, Tekststreng

Arbejdsmiljø-påvirkning

Den gravides arbejde

Timer pr. uge (den gravide arbejder)

Barnefars arbejde

Arbejdsmiljøpåvirkning

Art af påvirkning

Periode for påvirkning

Henvist til arbejdsmedicinsk klinik

Fraværsmelding

Tekststreng

Tal

Tekststreng

ergonomisk/kemisk/biologisk/andet (der kan være flere krydser)

Tekststreng

Dato-interval

Ja/nej

Delvis sygemelding/Sygemelding

Allergi

Den gravide er allergisk overfor

Barnet disponeret for allergisk sygdom

Tekststreng

ingen/enkelt (forældre/søskende)/dobbelt

Screening

Hepatitis B taget

HIV taget

Syfilis taget

Klamydia taget

Gonoré taget

Fund af gruppe B-streptokokker i urin

Hæmoglobinopati taget

D-vitamin taget

Blodtype taget

-          Moders blodtype taget

-          Moders Rhesustype

-          Irregulære antistoffer i 6.-10. uge

Barnets Rhesustype taget

-          Barnets Rhesustype

-          Antistof hos rh.neg.

Diabetes screening - OGTT uge 18-20 taget

Diabetes screening - OGTT uge 28-30 taget

Ved glucosuri, såfremt der ikke er udført OGTT inden for 4 uger - taget

Dato, Positiv/Negativ/Fravalgt

Dato, Positiv/Negativ/Fravalgt

Dato, Positiv/Negativ/Fravalgt

Dato, Positiv/Negativ

Dato, Positiv/Negativ

Dato, Positiv/Negativ

Dato, Positiv/Negativ

Dato, Værdi, Enhed

Ja/nej

Positiv/Negativ

Positiv/Negativ

Positiv/Negativ

Positiv/Negativ

Dato, Værdi, Enhed

Dato, Værdi, Enhed

Dato, Værdi, Enhed

Anti-D

Anti-D immunglobulin givet

Dato, Ja/nej

Kroniske sygdomme

Kredsløb

Luftveje

Thyroidea

Diabetes

Epilepsi

Psykisk sygdom

Herpes genitalis

Recidiverende UVI

Keglesnit

MRSA

GBS

Andet

Ja/nej

Ja/nej

Ja/nej

Ja/nej

Ja/nej

Ja/nej

Ja/nej

Ja/nej

Ja/nej

Ja/nej

Ja/nej

Tekststreng

Medicin

Information om medicin

Naturmedicin/helsekost

Tekststreng

Tekststreng

MFR-vaccine

MFR Vaccinationsstatus

vaccinneret/ikke vaccineret/ukendt

Tidligere indlæggelser/behandlinger

Tidligere indlæggelser og behandling af relevans for graviditet

Tekststreng

Tobak

"Forbrug før graviditet

(Ryger du?)"

"Forbrug under graviditet

(Ryger du?)"

Evt. ophørsdato

Henvist til rygestoptilbud

Udsat for passiv rygning

"Tekststreng (4 svar i dropdown:

1: Ja

2: Nej, aldrig røget

3: Stoppet pga. graviditet

4: Stoppet længe før graviditet)"

Ja/nej

Dato

Ja/nej

Ja/nej

Alkohol

Forbrug før graviditet

Antal genstande pr. uge (før)

Forbrug under graviditet

Antal genstande pr. uge (under)

Antal gange med fem eller flere genstande

Hvilke graviditetsuger?

TWEAK Points (0-7 points)

Ja/nej

Antal genstande (Tal)

Ja/nej

Antal genstande (Tal)

Antal gange (Tal)

"Ugeangivelser

(Liste af tal?)"

Points (Tal)

Andre rusmidler

Forbrug før graviditet

Uddyb

Forbrug under graviditet

Uddyb

Ja/nej

Tekststreng

Ja/nej

Tekststreng

Kost og motion

Bemærkninger

Tekststreng

Praksislæge (Ved sygesikringsgrp. 2 mm. findes egen læge ikke i FSK stamkort)

Praksislæge(klinik) + kontaktoplysninger

Performer/Location

Fødested

Ønsket fødested

Primært planlagt fødested

Ændret fødested

SOR-id / Adresse (OBS! alle felter med mulighed for data hentet i SOR er kun en mulighed ikke obligatorisk)

Performer/Location

Performer/Location

Jordemodercenter

Evt. ønsket jordemoder-konsultation - sted

Evt. ønsket jordemoder-konsultation - ugedag

Evt. ønsket jordemoder-konsultation – jordemoder

Tilknyttet jordemodercenter

Ønskes fødselsforberedende undervisning

Konsultationsform

SOR-id / Adresse

Ugedag (Tal)

Navn – Tekststreng

Performer/Location

Ja/nej

Individuel/gruppe

Sundhedsplejen

Afdeling

Sundhedsplejerske navn

Sundhedsplejerske tlf nr

Performer/Location

Individual health professionals

Telecommunications Address

Samlet vurdering

Vurdering ud fra foreliggende resultater af anamnese, undersøgelser og psykosociale forhold

Øvrige bemærkninger

Niveaudeling

Antal fostre

Behov for henvisning til obstetrisk vurdering

Hvis ja, angiv årsag

Behov for henvisning til Social- og Sundhedsforvaltningen

Hvis ja, angiv årsag

Dato for undersøgelse

Tekststreng

Tekststreng

"1 Basistilbud/

2 udvidet basistilbud/

3 udvidet basistilbud inkl. tværfagligt samarbejde/

4 samarbejde med specialiserede institutioner/familieambulatorie"

Tal

Ja/nej

Tekststreng

Ja/nej

Tekststreng

Dato