Aftale om anvendelse af service/datasamling der
udbydes på den Nationale Serviceplatform (NSP)

Bestilling

Undertegnede bestiller hermed adgang til følgende service og/eller datasamling på NSP:

Service/register

Ønsker du at bestille mere end én service/ datasamling, skal du udfylde én aftale per service/ datasamling du ønsker at anvende.

Information om Kunden

Kunde
Dato
Navn
CVR-nr.
Adresse
Postnr. og by
E-mail
Type (privat/offentlig)

Kontaktpersoner hos Kunden

Kunden skal angive en kontaktperson, som kan kontaktes i sager af forretningsmæssig karakter, herunder spørgsmål vedrørende aftaleforholdet. Kontaktpersonen skal have bemyndigelse til at underskrive og afgive bestilling af service/datasamling på Kundens vegne.

Kunden skal derudover angive en teknisk kontaktperson, som kan kontaktes i forbindelse med den praktiske oprettelse af Kunden adgang til service/datasamling på NSP samt i tilfælde af udestående af teknisk karakter.

Faglig kontaktperson
Navn
E-mail
Telefon
Titel og organisatorisk placering
Underskrift

Teknisk kontaktperson
Navn
E-mail
Telefon
Titel og organisatorisk placering
Underskrift

Information om Kundens system(er)

Angiv herunder information om det/de system(er) det skal integrere til den bestilte service/anvende data fra de bestilte datasamlinger

System 1
Systemnavn
Evt. forkortelse af systemnavn
Systemtype
Version

System 2
Systemnavn
Evt. forkortelse af systemnavn
Systemtype
Version

Ikrafttræden

Aftalen træder i kraft med virkning fra NSIs skiftlige accept af bestillingen. Kunden meddelelse samtidig hermed, hvornår Kunden har adgang til den bestilte service/datasamling på NSP.

Det samlede aftalegrundlagt består af følgende dokumenter:

Nærværende aftale

NSP Serviceaftale

NSP Serviceoverblik

Såfremt dette er den første bestilling du afgiver, vil du umiddelbart efter modtagelse i NSI, få tilsendt NSP Serviceaftale og NSP Serviceoverblik. NSP Serviceaftalen skal underskrives af begge parter inden denne bestilling kan effektueres.

Hvis du har en NSP Serviceaftale i forvejen, vil du kun få tilsendt en opdateret version af NSP Serviceoverblik.

Underskrift for Kunden

Dato
Navn
E-mail
Titel og organisatorisk placering
Underskrift

Denne bestillingsblanket mailes til National Sundheds-it, i underskrevet stand, til nsi@ssi.dk

Det CVRnr. som det anvendte virksomhedscertifikat er registreret på.